Características y predictores ecocardiográficos de mortalidad en pacientes intervenidos con TAVI. La importancia de anticiparse al daño cardíaco global

Introducción: En nuestro medio, el implante percutáneo de prótesis aórtica (TAVI) se encuentra limitado a pacientes más añosos o de mayor riesgo quirúrgico, en quienes frecuentemente se retarda la intervención hasta que presenten signos avanzados de enfermedad. Objetivo: Evaluar el grado de compromiso miocárdico en pacientes sometidos a TAVI y determinar si la magnitud de este compromiso predice los resultados alejados del procedimiento. Métodos: Registro de pacientes sometidos a TAVI en 2 instituciones de Chile. Según la clasificación propuesta por Genereux el año 2017, se clasificaron desde el punto de vista ecocardiográfico como: 1) compromiso de ventrículo izquierdo; 2) compromiso de aurícula izquierda; 3) hipertensión pulmonar / insuficiencia tricuspídea significativa y 4) disfunción de ventrículo derecho. Resultados: Se incluyeron 209 pacientes. Se logró un procedimiento exitoso en 98,6%, registrándose una mortalidad intrahospitalaria de 2,9%. El compromiso cardíaco se extendió más allá de las cavidades izquierdas en 24,7% de los casos (estadíos 3 y 4). A una mediana de seguimiento de 650 días se registró una mortalidad de 26,8%. El compromiso de cavidades derechas (estadíos 3 y 4) se asoció a una mayor mortalidad (39,6% vs 22,1%, log rank p=0,015). En análisis multivariado, este compromiso fue el único factor que de forma independiente predijo mortalidad (HR 1,87, IC 1,01-3,44, p=0,044). Conclusiones: El compromiso de cavidades derechas se asocia a una mayor mortalidad alejada en pacientes sometidos a TAVI. Estos resultados debiesen estimular una derivación precoz de estos pacientes que, aunque añosos y de alto riesgo, tienen buenos resultados intervenidos precozmente.

Background: Locally, Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) is limited to very old or high-risk patients, whose intervention is frequently delayed until they develop signs of advanced disease. Aim: To evaluate the degree of myocardial compromise in patients undergoing TAVI and to determine whether the level of this compromise can predict results during follow-up. Methods: Registry of TAVI patients from 2 institutions in Chile. According to the classification proposed by Genereux in 2017, patients were classified based on the echocardiogram as 1) left ventricular compromise; 2) left atrial compromise; 3) pulmonary hypertension / severe tricuspid regurgitation; 4) right ventricular dysfunction. Results: The study included 209 patients. A successful procedure was achieved in 98.6% of cases, with an in-hospital mortality of 2.9%. Cardiac compromise extended beyond left chambers in 24.7% of cases (stages 3 and 4). During follow-up (median of 650 days) mortality was 26.8%. Right chambers involvement (stages 3 and 4) was associated with increased mortality (39.6% vs 22.1%, log rank p=0.015). In multivariate analysis, this compromise was the only factor that independently predicted mortality (HR 1.87, IC 1.01-3.44, p=0,044). Conclusions: Right chambers involvement was associated to increased mortality during follow-up of patients undergoing TAVI. These results should stimulate earlier referral of these high risk and older patients in order to obtain better results following the intervention.

Resultados del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). Experiencia después de la primera década desde la introducción de la técnica / Transcatheter aortic-valve implantation. A ten years clinical experience

BACKGROUND: Transcatheter aortic-valve implantation (TAVI) was introduced in 2002 and the first implants in our country were performed in 2010. AIM: To review the TAVI experience in our hospital, considering the technology improvements and gained experience throughout this period. MATERIAL AND METHODS: All patients undergoing TAVI in our center were included. Results and complications were adjudicated according to the Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2) criteria. Patients were divided in 3 groups, according to procedural year: Period 1: 2010-2015 (n = 35); Period 2: 2016-2018 (n = 35); Period 3: 2019-2021 (n = 41). Mortality up to one year after the procedure was recorded. RESULTS: Between 2010 and 2021, 111 TAVI procedures were performed. The mean age of patients was 82 years and 47% were women. Risk scores for in-hospital mortality were STS 6.7%, EUROSCORE II 8.0% and ACC/STS TAVR Score 4.9%. The trans-femoral route was used in 88% and a balloon-expandable valve was chosen in 82% of patients. A successful implant was achieved in 96%, with an in-hospital mortality of 1.8%. Mortality at 30 days and 1-year were 2.7 and 9.0%, respectively. During period 3, 100% of implants were successful, with no in-hospital mortality, less vascular complications (p < 0.01), less stroke (p = 0.04), less severe paravalvular leak (p = 0.01) and significantly lower rate of acute complications (p < 0.01). CONCLUSIONS: TAVI achieves excellent results. With greater experience and better available technologies, these results are even more favorable.

Evaluación no invasiva de la significancia funcional de las lesiones coronarias mediante quantitative flow ratio (QFR): validación con reserva de flujo fraccional (FFR) / Functional significance of coronary artery lesions evaluated by quantitative flow ratio (QFR): a comparison fractional flow reserve (FFR)

RESUMEN: Introducción: La evaluación de lesiones coronarias mediante Reserva de Flujo Fraccional (FFR), es de elección para determinar su significancia funcional en el laboratorio de hemodinamia. La razón de flujo cuantitativo (Quantitative Flow Ratio, QFR) es una nueva técnica no invasiva para la evaluación de la significancia funcional de una estenosis coronaria, basada en el análisis de flujo a partir de la coronariografía diagnóstica, sin necesidad de hiperemia ni de la introducción de insumos adicionales. Objetivo: evaluar la correlación y valor predictivo del QFR comparado con FFR. Métodos: se seleccionaron arterias que contaban con medición de FFR realizados en nuestro centro y se analizó retrospectivamente el QFR a partir de las coronariografías de dichos estudios. Se excluyó lesiones de tronco y lesiones ostiales. La medición de FFR fue realizada con guía de presión ubicada distal al segmento afectado, mediante hiperemia con adenosina intracoronaria o intravenosa en infusión. Para el análisis de QFR se utilizan 2 proyecciones angiográficas ortogonales del vaso a interrogar con una separación de más de 25º entre ellas; ambas proyecciones deben coincidir en el eje para un correcto análisis. El análisis fue realizado por dos operadores, ciegos al resultado del FFR, utilizando el software QAngioXA (Medis ®, Netherland). Resultados: se analizaron 35 arterias, 57,1% Descendente Anterior (ADA), 20% Circunfleja (ACF) y 20% Derecha (ACD). El FFR promedio fue de 0,83±0,092 y 34,2% tuvieron como resultado un FFR ±0,80. El análisis retrospectivo del QFR se pudo realizar en 27 arterias; en las 8 restantes (22,9%) no fue posible su realización, ya sea por imágenes insuficientes o falta de perpendicularidad del segmento. El QFR promedio fue de 0,81±0,118. Hubo una buena correlación entre QFR y FFR (r =0,758; p0,8 pero QFR±0,8 en 3,7%; y FFR ±0,8 y QFR >0,8 en 3,7%. Así, el QFR tuvo una Sensibilidad: 90,9%, Especificidad: 93,8%; Valor Predictivo Positivo: 90,9%; Valor Predictivo Negativo: 93,8%; Likelihood Ratio Positivo: 14,55 y Likelihood Ratio Negativo: 0,1. La curva ROC mostró un área bajo curva: 0,923; 95% IC: 0,801-1,00. Conclusión: Los resultados del QFR en nuestra serie son similares a las mediciones de FFR. El uso de QFR podría ser una alternativa, rápida, económica y segura, en la evaluación fisiológica de lesiones coronarias. Se requieren mayores estudios clínicos para comprobar estos resultados.

ABSTRACT: Background: FFR is a gold standard used evaluate the severity of coronary artery lesions. QFR is a new non invasive technique for the same purpose based on the analysis of flow directly derived from routine coronary angiography, without additional intervention and with no induction of hyperemia. The aim was to compare the results obtained by QFR to those obtained by FFR in in terms of its predictive value. Method: Retrospective analysis of FFR measurements in routine coronary angiographic studies were compared to results obtained by means of QFR. Main left lesions were excluded. FFR was evaluated using pressure guides across the lesion under hyperemia induced by intracoronary or intravenous adenosine. Two orthogonal projections with no more than 25o difference between them were analyzed. The analysis was performed by two independent and operators blind to the results of FFR. The QAngioXA (Medis ®, Netherland) software was used in the analysis. Results: 35 coronary arteries were analyzed: LAD 57.1%, RCA 20.9%; Cx 20%. QFR was available for 27 arteries, the rest being discarded due to inadequate orientation of the artery. Mean QFR was 0.81 (SD 0.118). Mean difference between QFR and DD FFR was 0,04 (SD 0,006) (NS). Interobserver correlation was good (r=0.95, P 0.07). In only 7.4% of arteries there was a notable though not statistically significant difference between FFR and QFR, either due to under estimation or overestimation of lesion severity by QFR compared to FFR. Using FFR as a gold standard method QFR revealed sensitivity 90.9%, specificity 93.8%, The respective numbers for either positive or negative predictive values were the same. Area under the ROC curve was 0.923 (95% C.I. 0.01-1.00). Conclusion: this study reveals similar results of QFR compared to FFE in the estimation of coronary lesion severity. Given that QFR is a significantly less invasive and less expensive method than FFR, it may lead to an increased use of flow analysis in the determination of coronary artery lesion severity.

Revascularización coronaria híbrida: un punto de encuentro entre cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos / Hybrid coronary revascularization: a meeting point between interventional cardiologists and cardiac surgeons

Resumen: La revascularización coronaria híbrida busca combinar el beneficio de las técnicas quirúrgicas y percutáneas para un manejo óptimo de pacientes seleccionados con enfermedad coronaria obstructiva multivaso. Esto permite asociar el beneficio del puente de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior (ADA) y combinarlo con el implante de stents en lesiones no-ADA. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de la literatura disponible con énfasis en sus resultados clínicos comparados con la estrategia convencional.

Abstract: Hybrid coronary revascularization seeks to combine the benefit of surgical and percutaneous techniques for optimal management of selected patients with multivessel coronary artery disease. This allows combining the benefit of the left internal mammary artery bypass to the anterior descending artery (LAD) and stent deployment in non-LAD lesions. The objective of this manuscript is to review the available literature with emphasis on its clinical results compared to the conventional strategy.

Historia natural del cierre percutáneo de foramen oval permeable / Natural history of patent foramen ovales closure

INTRODUCCIÓN: El cierre percutáneo del foramen oval permeable (FOP) se ha posicionado como el tratamiento de elección para la prevención secundaria de pacientes con infartos encefálicos (IE) criptogénicos asociados a FOP. OBJETIVO: Revisar los cierres de FOP realizados en nuestra institución, evaluando las características clínicas y del procedimiento, los resultados a mediano plazo luego del procedimiento y la tendencia en el número de intervenciones durante el período estudiado. MÉTODOS: Se incluyeron 101 pacientes consecutivos en que se realizó cierre de FOP, con una mediana de seguimiento de 4,6 años. Se analizaron las características basales de los pacientes, la indicación del cierre de FOP, el éxito del procedimiento y la presencia de shunt residual en ecocardiografía al año. Se realizó una encuesta telefónica estructurada a todos los pacientes, en la cual se preguntó por nuevo IE o crisis isquémica transitoria (CIT), otros eventos cardiovasculares y la presencia de sangrados. El seguimiento fue completado en el 95%. Se calculó el puntaje RoPE ("Risk of Paradoxical Embolism") el cual provee una estimación de la posibilidad de que ese IE se haya debido al FOP y del riesgo de repetir un nuevo IE en caso de no cerrar el FOP para cada paciente. RESULTADOS: La edad promedio fue de 49,1±13,7 años, con 53% mujeres. Sólo en 3 pacientes se diagnosticó una trombofilia. En 96 pacientes la indicación fue para prevención de embolía paradojal e IE (74% IE, 17% CIT y 4% embolía periférica), mientras que en 5% por síndrome de ortodeoxia/platipnea. El cierre de FOP fue exitoso en todos los pacientes. Shunt residual en ecocardiograma al año se observó en 5% - ninguno de estos pacientes presentó un nuevo evento encefálico durante el seguimiento. Se registraron 2 nuevos IE (4 IE por 1000 pacientes/año) y 1 nueva CIT (2 CIT por 1000 pacientes/año) en el seguimiento, con un promedio de presentación de 3,6 años post procedimiento. Esta tasa de eventos fue significativamente menor a lo predicho por el puntaje RoPE en nuestra cohorte. Se observó un marcado aumento en el número de procedimientos desde el año 2017 en adelante. CONCLUSIONES: En nuestra cohorte, el cierre de FOP fue un procedimiento exitoso y seguro. Se asoció a una baja tasa de nuevos eventos cerebrales, marcadamente menor a lo estimado por el puntaje de riesgo actualmente disponible (RoPE).

INTRODUCTION: The percutaneous closure of a patent foramen ovale (PFO) has been established as the preferred treatment for those with an ischemic stroke (IS) and associated PFO. AIMS: To review the PFO closure experience at our institution, characterizing the patients and procedures, mid-term results and the trend in the number of interventions during the study period. METHODS: One hundred and one consecutive patients undergoing PFO closure were included, with a median follow-up of 4.6 years. Baseline demographics, PFO closure indications, procedural success rates and residual shunt at 1-year were recorded. A telephonic survey was performed to complete follow-up, asking for new IS or transient ischemic attacks (TIA), other cardiovascular events and bleeding. Follow-up was completed by 95%. The RoPE score was calculated for each patient, providing an estimate of the chance a given IS being due to a PFO and the risk of a new event when the defect is not closed. RESULTS: Mean age was 49.1±13.7 years and 53% were females. Whereas the indication for PFO closure was paradoxical embolism in 96 patients (74% IS, 17% TIA and 4% peripheral embolism), in 5 it was for platypnea-orthodeoxia syndrome. All patients had a successful PFO closure procedure. Residual shunt at 1 year was found in 5% - yet, none of these patients experienced a new stroke during the study period. During follow-up there were 2 new IS (4 IS per 1,000 patients/year) and 1 new TIA (2 TIA per 1,000 patients/year), with a mean incidence time of 3.6 years after the procedure. This rate of new events was significantly lower than the one predicted by the RoPE score. From 2017 onwards, there was a marked increase in the number of procedures performed at our institution. CONCLUSION: In this cohort, PFO closure was a successful and safe procedure. It was associated to a low rate of new cerebral events during mid-term follow-up, markedly lower than the RoPE predicted rate.

Experiencia inicial con el uso de trombolisis local asistida por catéter de ultrasonido terapeútico (EKOSonic®) en pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo / Use of local thrombolysis associated to therapeutic ultrasound (EKOSonic) in patients with acute pulmonary thromboembolism: a preliminary experience

INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una causa frecuente de morbimortalidad cardiovascular y la trombolisis local asistida por ultrasonido (TLUS) constituye una alternativa de tratamiento validada para pacientes de riesgo intermedio. No existen reportes del uso de esta tecnología en el ámbito nacional. MÉTODOS: Análisis descriptivo, prospectivo, sobre una serie de pacientes con TEP agudo, de riesgo intermedio, tratados en forma percutánea con trombolisis local asistida por catéter de ultrasonido terapéutico (EKOSonic®). Se analiza la eficacia y seguridad del procedimiento mediante variables clínicas, hemodinámicas y radiológicas, así como desenlaces intra hospitalarios. Se reporta, además, el seguimiento a 30 días. RESULTADOS: Entre Junio de 2019 y Marzo de 2020, 4 pacientes con TEP de riesgo intermedio fueron tratados con esta técnica. El score PESI (Pulmonary Embolism severity Index) promedio era de 79,5 + 6,1. Dos pacientes requirieron la instalación de 2 catéteres para efectuar terapia bilateral. Se observó una reducción promedio en la presión sistólica de arteria pulmonar de 29% y en 3 de los 4 enfermos se logró revertir la dilatación ventricular derecha presente al ingreso. La carga trombótica se redujo en un 20% medido por score CTOI. No hubo complicaciones intraoperatorias ni intrahospitalarias asociadas a la intervención. CONCLUSIONES: En esta serie inicial, el uso de la trombolisis local con catéter de ultrasonido en pacientes con TEP de riesgo intermedio fue segura y efectiva. Los resultados perioperatorios y a 30 días fueron comparables a los descritos en experiencias internacionales; sin embargo, aún se requieren de estudios con mayor número de pacientes para confirmar los beneficios de esta técnica en nuestro medio.

BACKGROUND: Pulmonary thromboembolism (PE) is a common cause of cardiovascular morbidity and mortality and local ultrasound-assisted thrombolysis (USAT) is a validated alternative treatment for intermediate-risk patients. There are no reports on the use of this technology in our country. METHODS: Prospective series of patients with acute, intermediate-risk PE treated percutaneously with therapeutic ultrasound catheter-assisted local thrombolysis (EKOSonic®). The efficacy and safety of the procedure were analyzed using clinical, hemodynamic, and radiological variables, as well as intra-hospital outcomes. The 30-day follow-up is also reported. RESULTS: between June 2019 and March 2020, a total of 4 patients with intermediate-risk PE were treated with this technique. The average PESI score was 79.5 + 6.1. Two out of 4 patients required the use of 2 catheters for bilateral therapy. The average reduction in systolic pressure of the pulmonary artery was 29% and 3 patients reversed the right ventricular dilation present at admission. The thrombotic burden was reduced by 20% according to the Computed Tomography Obstruction Index (CTOI). There were no intraoperative or in hospital complications associated with the intervention. CONCLUSION: In this initial series, the use of local thrombolysis with an ultrasound catheter in patients with intermediate-risk PE was safe and effective. The perioperative and 30-day outcomes were similar to those previously reported in international series. However, larger randomized trials are needed to confirm this potential benefit.

Enfoque minimalista en el implante de válvula aórtica percutánea / A minimalist approach for transcatheter aortic valve replacement

RESUMEN INTRODUCCIÓN: En pacientes con estenosis Aórtica (EA) severa sintomática, el implante de válvula aórtica percutánea transcatéter (TAVI) por vía transfemoral constituye el estándar de tratamiento en aquellos de riesgo quirúrgico intermedio o alto. El uso de un abordaje minimalista ha demostrado ser seguro y efectivo, si bien no existen reportes sobre la realidad nacional Métodos: Estudio descriptivo sobre la experiencia con pacientes sometidos al implante de TAVI bajo un protocolo minimalista en Unidad de Cardiología Intervencional y Hemodinamia del Hospital Sótero del Río desde Enero de 2018. Se analizaron las variables clínicas de los pacientes y del procedimiento así como desenlaces clínicos intrahospitalarios y seguimiento alejado. Resultados: Entre Enero 2018 hasta Abril 2019, un total de 10 pacientes fueron sometidos al implante de TAVI por vía transfemoral. El score STS-PROM promedio fue de 7,1. Se logró un implante exitoso en el 100% de los casos con un gradiente medio residual de 8 mmHg y sin leak moderado a severo en ningún paciente. No hubo eventos cerebrovasculares isquémicos perioperatorios ni muerte en este grupo. Se requirió implante de marcapasos definitivo en 3 pacientes y un paciente presentó hematoma femoral perioperatorio que requirió transfusión de glóbulos rojos. La mediana de la estadía hospitalaria fue de 2 días. Conclusiones: El uso de una estrategia minimalista para el implante de TAVI en nuestra realidad nacional es seguro y aplicable. Los resultados perioperatorios y a 30 días fueron comparables a los descritos en experiencias internacionales.

ABSTRACT BACKGROUND: In patients with symptomatic severe aortic stenosis, transcatheter percutaneous aortic valve implant (TAVI) is the standard treatment in those with intermediate or high surgical risk. The use of a minimalist approach has proven to be safe and effective, although there are no reports on the national reality Methods: Descriptive study on the experience with patients undergoing TAVI implantation under a minimalist protocol at the Interventional Cardiology and Hemodynamics Unit of the Hospital Sótero del Río since January 2018. Clinical characteristics of the patients and the procedure were analyzed as well as intrahospital outcomes and at 30-days follow up. Results: Between January 2018 and April 2019, a total of 10 patients underwent TAVI implantation by transfemoral approach in our institution. The average STS-PROM score was 7.1. A successful implant was achieved in 100% of cases with an average residual gradient of 8 mmHg and no moderate to severe leak in any patient. There were no perioperative ischemic cerebrovascular events nor death in this group. A definitive pacemaker implant was required in 3 patients and one patient developed femoral hematoma that required red blood cell transfusion. The median hospital stay was 2 days. Conclusions: The use of a minimalist strategy for TAVI implantation in our national reality is safe and applicable. Immediate results and at 30-days follow up were comparable to those described in international experiences.

Exceso de mortalidad no cardíaca en pacientes sometidos a angioplastía de puentes coronarios / Excess non cardiac mortality in patients undergoing PCI of venous coronary bypass grafts

Resumen: Introducción Las fallas de los puentes venosos pueden llegar casi al 50% a 10 años y la angioplastía percutánea es el tratamiento de elección. Estos pacientes constituyen un grupo de muy alto riesgo cardiovascular con tasas de mortalidad cercanas al 30% en el mediano plazo. Objetivo Caracterizar a la población sometida a angioplastia de puentes coronarios (APC) y comparar su mortalidad con un grupo pareado de pacientes intervenidos con Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Métodos Estudio retrospectivo de tipo Caso-Control que incluyó a pacientes con APC entre los años 2010-2016 comparados con igual número de controles con IAMCEST pareados por edad y sexo. Se analizaron características clínicas del procedimiento y mortalidad, tanto global como de causa cardiaca usando T Student, Chi2 y curvas de Kaplan Meier. Resultados Se identificaron 63 pacientes sometidos a APC (total 76 procedimientos). Los puentes más comúnmente intervenidos fueron a la arteria circunfleja 48,7%. Hubo 18 (28,5%) pacientes fallecidos en el grupo APC y 6 (9,5%) pacientes en el grupo con IAM-CEST, lo que resultó en un exceso de mortalidad global en pacientes con APC (HR 3,02; IC 95% 1,11 - 8,22, p=0,02). Esta diferencia se debió a una mayor mortalidad de causa no cardiaca en el grupo APC (12,7% (n=8) vs 3,2% (n= 2) [p=0,04]). Conclusión Los pacientes sometidos a APC presentan una mortalidad 3 veces mayor que aquellos pacientes con IAMCEST, principalmente derivada de una mayor mortalidad no cardíaca.

Abstract: Background Failure rates of saphenous vein grafts can reach almost 50% at 10 years and percutaneous angioplasty is the treatment of choice. This is a group with a very high cardiovascular risk, with mid-term mortality rates close to 30%. Aim To describe the population undergoing coronary bypass angioplasty (CBA) and compare their mortality with an age and gender matched group of patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI) Methods This was a retrospective case-control study including patients with CBA between 2010-2016. This group was compared with the same number of controls with STEMI matched by age and sex. Clinical characteristics, procedure variables and overall mortality as well as cardiac mortality were analyzed using Student's T test, Chi squared test and Kaplan Meier curves (significance set at p <0.05). Results: We identified 63 patients undergoing CBA (76 procedures). The most commonly intervened bypasses were to the circumflex artery (48.7%). There were 18 (28.5%) patients who died in the CBA group and 6 (9.5%) patients in the STEMI group, which resulted in an excess of global mortality risk in patients with CBA (HR 3.02, 95% CI 1.11 - 8.22, p = 0.02). This difference was driven by a higher non-cardiac mortality in the CBA group (12.7% (n = 8) vs 3.2% (n = 2) [p = 0.04]) Conclusion Patients undergoing CBA have a mortality rate more than three times that of the STEMI patients, mainly due to a higher non-cardiac mortality.

Resultados a mediano plazo del implante de stents imbricados en pacientes con infarto con supradesnivel del ST: el rol de los stents medicados / Midterm results of overlapping stents implantation in patients with ST elevation myocardial infarction

Resumen: Introducción: El implante de dos stents imbricados (SIMB) es una práctica frecuente en el laboratorio de hemodinamia. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que en pacientes con infarto con supradesnivel del segmento ST (IAMc/SDST) esta técnica puede asociarse a mejores resultados cuando se utilizan exclusivamente stents medicados. Objetivo: Evaluar en una cohorte de pacientes chilenos las causas, características clínicas y sobrevida a 2 años de los pacientes con IAMc/SDST que son tratados con SIMB, en función del tipo de dispositivo y combinación utilizada; metálico/metálico (BMS/BMS), metálico/medicado (BMS/DES), medicado/medicado (DES/DES). Método: Se realizó un estudio prospectivo, caso incidente, entre enero del año 2012 y mayo del año 2016 en nuestro laboratorio de hemodinamia. Se recolectó la información clínica, angiográfica y sobrevida a 2 años de los pacientes ingresados por IAMc/SDST que fueron tratados con SIMB. Para el análisis estadístico se utilizó chicuadrado, regresión logística y análisis multivariado en programa SPSS, considerando significativa una p<0,05. Resultados: De 2403 pacientes evaluados, el 13% (n=312) recibió tratamiento con SIMB. La edad pro-medio fue de 68 ± 6,6 años y el 71% correspondió a hombres. La presencia de DMII fue de 37%, HTA 65%, tabaquismo 41%, dislipidemia 29% y cardiopatía coronaria previa 18%. Se observó que la fracción de eyección promedio fue de 45 ± 3,5%, medida por método de Simpson. Las causas para imbricar stents fueron la disección post implante de stent en 72%, desplazamiento de placa en 22,5% y extensión de placa más allá de la longitud del stent en un 5,5%. El 38% fue tratado con 2 stents BMS, el 26% con stents BMS/DES y el 36% con DES/DES. El diámetro y largo promedio de SIMB fue de 2,8 ± 2,6 mm y 41,3 ± 6,4 mm, respectivamente. Se observó una mortalidad a 2 años de 11% en el grupo BMS/BMS, 8% BMS/DES y 6% DES/DES (p<0,01) y la necesidad de revascularización fue 8%, 5,2% y 2% respectivamente (p=0,02). El usar la combinación BMS/ BMS se asoció a una mayor mortalidad a 2 años en análisis de regresión logística univariado (OR 5,2, IC 95% 2,0-17,9, p<0,01) y multivariado (ajustado por variables clínicas, número de vasos enfermos y presentación clínica) [OR 5,5, IC 95% 1,9-21,0, p<0,01]). Excluyendo a los pacientes con mortalidad temprana, como marcador de severidad de presentación clínica, la mortalidad a 2 años en el grupo BMS/BMS tuvo un OR de 5.9, 95% CI 2.1- 19.5 (p < 0.01). No se observó diferencia en la mortalidad de pacientes tratados con 2 SIMB DES/DES y los tratados con 1 stent DES. Conclusión: El implantar stents imbricados en pacientes con IAMc/SDST es una práctica común en el laboratorio de hemodinamia. Nuestros resultados sugieren que los resultados a mediano plazo son significativamente mejores cuando al menos uno de los stents utilizados es medicado, lo cual es concordante con reportes recientes.

Abstracts: Background: Coronary angioplasty using two overlapping (OL) stents is a frequent practice at the cath laboratory, however the impact this strategy has on patient prognosis and the preferred stent type are largely unknown. Aim: To evaluate 2-year outcomes of STEMI patients who underwent treatment with OL stents and assess the impact of different types of stents combinations:(BMS/BMS), (BMS/DES), or (DES/DES). Methods: Patients presenting with STEMI undergoing primary angioplasty with 2 OL stents between January 2012 to May 2016 were included. Baseline and procedural information was collected, clinically-driven new revascularizations were recorded, and 2-year survival status was confirmed from the national database registry. OL stents technique was defined as a segment with a double layer of stents of at least 1 mm and less than 5 mm long. Statistical analyses were performed with SPSS v21.0 (IBM, Armonk, NY, USA), at with p<=0.05 being considered significant. Results: Of 2403 STEMI patients treated within this period, in 312 (13%) the OL was used. Mean age was 68 ± 6.6 years. 71% males. Type 2 diabetesmellitus was present in 37%, arterial hypertension in 65%, smoking in 41%, dyslipidemia in 29% and previously treated coronary heart disease (either CABG or PCI) in 18% of patients. Mean left ventricular ejection fraction (LVEF) as assessed by 2D Simpson method was 48±3.5%. Indications for overlapping stents were plaque extension in 72%, edge dissection after stent implantation in 22.5%, and plaque displacement in 5.5%. One, 2 or 3 vessels disease was present in 23%, 34% and 43%, respectively. Thirty-eight percent of patients were treated with 2 BMS stents, 26% with BMS/DES stents and 36% with two DES stents. The mean stent diameter and length were 2.8 ± 2.6 mm and 41.3 ± 6.4 mm, respectively, with no difference between the 3 groups. Post procedure target vessel revascularization was 8% for BMS/BMS, 5.2% for BMS/DES and 2% for DES/DES groups (p=0.02). Two-year cardiovascular mortality was 11% for the BMS/BMS group, 8% for the BMS/DES group and 6% for the DES/DES (p <0.01). BMS/BMS combination was associated with a greater cardiovascular 2-year mortality in both univariate (OR 5.2, 95% CI 2.0-17.9, p <0.01) and multivariate analyses ([OR 5.5, 95% CI 1.9-21.0, p <0.01]). After excluding early mortality cases during the first week (due to their overall severity at presentation), 2-year cardiovascular mortality in the BMS/BMS group had an adjusted OR of 5.9, 95% CI 2.1-19.5 (p< 0.01). There were no differences between the treatment with 2 OL DES stents and the treatment with BMS/DES. Conclusion: Overlapping stent technique is a common practice in our cath lab, mainly driven by an initial unfavorable result with the first stent. The reported findings suggest that midterm results are better when at least on of the imbricated stents is These results are in agreement with recent reports on the subject.

Uso de terapia antiagregante dual luego de angioplastía coronaria: duración, frecuencia de sangramientos y validación de scores de riesgo de hemorragia en una cohorte chilena / Dual anti platelet therapy post PTCA: duration, bleeding risk and validation of scores for predicting risk of bleeding in a Chilean population

Resumen: Introducción: La terapia antiagregante dual (TAD) con aspirina más clopidogrel o ticagrelor es fundamental para prevenir trombosis de stent y nuevos eventos cardiovasculares (CV) en pacientes sometidos a angioplastía coronaria (AC). Sin embargo, TAD se asocia a un riesgo aumentado de hemorragias, en particular cuando su uso se prolonga. Recientemente se han creado puntajes (DAPT, PRECISE-DAPT) que buscan estimar el riesgo de sangrado en pacientes con TAD por tiempo prolongado, los que quisimos evaluar en nuestra población. Métodos: Se utilizó la base de datos prospectiva de Prevención Cardiovascular del Hospital Clínico U. Católica, seleccionando pacientes sometidos a AC el año 2015. Se realizó una encuesta telefónica estandarizada para identificar episodios de sangrado definidos según clasificación ISTH, tiempo de uso de TAD y nuevos eventos CV. Se calcularon los puntajes DAPT y PRECISE-DAPT. Se usó pruebas de t de Student, test exacto de Fisher y curva ROC, según correspondiese, considerando significativa una p<0,05. Resultados: Se incluyeron 227 pacientes (edad 64,2±12,3 años, 22,5% mujeres), de los cuales el 69,6% eran hipertensos, 28,6% diabéticos, 26,9% fumadores y 5,3% insuficientes renales crónicos. En el 63% de los pacientes la AC fue por síndrome coronario agudo, se implantaron 1,4±0,7 stents/paciente y el 37% de los pacientes recibió sólo stents metálicos. Al momento de la encuesta, el seguimiento fue de 26±3 meses. Se registró un tiempo promedio de duración de TAD de 12,6±7,4 meses, con 99,1% de los pacientes recibiendo aspirina, 93,4% clopidogrel, 6,6% ticagrelor y 9,3% anticoagulantes orales. Hubo 35 (15,4%) nuevos eventos CV (revascularización 14, infarto 12, accidente cerebrovascular 2 y muerte 7) y 31 (13,6%) episodios de sangrados (criterio ISTH). De acuerdo con el criterio TIMI de sangrado se registraron 5 (2,2%) episodios graves, 9 (3,9%) leves y 17 (7,4%) menores. En 10 (4,4%) pacientes se modificó la TAD debido al sangrado. PRECISE-DAPT se asoció de manera significativa a los episodios de sangrado (p<0,01); tener un puntaje de alto riesgo (>25) aumentó más de 3 veces el riesgo de sangrado (OR 3,1 IC 1,4-7,1, p<0,01) y una curva ROC estableció que en la población estudiada el mejor punto de corte fue de 18 puntos (C-statistic 0,69) (Figuras 1A y B). El uso de TACO aumentó el riesgo (OR 3,4 IC 1,2-9,5, p=0,02). Si bien miden distintos parámetros, los puntajes de riesgo DAPT y PRECISE-DAPT se correlacionaron significativamente en nuestra cohorte (p<0,01). Conclusiones: En esta cohorte de la vida real se demuestra que la ocurrencia de sangramientos es un evento frecuente en pacientes con TAD, similar a la tasa de nuevos eventos CV, y por tanto debe ser un factor relevante a considerar al momento de la AC y la selección de la TAD. El puntaje PRECISE-DAPT es una herramienta útil para predecir sangrados, aunque nuestros resultados sugieren que en población chilena los valores de corte pueden ser algo menores que lo previamente publicado .

Abstracts: Background: Dual antiplatelet therapy (DAT) with aspirin plus clopidogrel or ticagrelor is essential for the prevention of stent thrombosis and new cardiovascular events in patients undergoing PCI. However, DAT is associated with an increased risk of bleeding, more so when it is used for prolonged time periods. Scores (DAPT, PRECISE-DAPT) developed to predict bleeding risk were evaluated in this study. Method: The prospective Cardiovascular Prevention database at Catholic University Hospital was used to select patients who underwent PCI followed by DAT during 2015. By phone contact information on bleeding episodes - according to the ISTH classification -, new cardiovascular events and DAT duration were collected. DAPT and PRECISE- DAPT scores were calculated. Student's t test, Fisher exact test and ROC analysis were used. Significance was established at p< 0.05. Results: 277 patients were included (age 64.2±12.3 y-o, 22.5% women). Hypertension was present in 66.9%, diabetes in 28.6%, smoking habit in 26.9% and renal failure in 5.3%. The indication for PCI was acute coronary syndrome in 63%, 1.4±0.7 stents per patient were implanted and 37% of patients received bare metal stents exclusively. Follow-up extended for 26±3 months. DAT was active for 12.6±7.4 months and 9.3% of patients received oral anticoagulant therapy. There were 35 (15.4%) new cardiovascular events (14 revascularizations, 12 myocardial infarctions, 2 CVA and 7 deaths). Conversely, there were 31 (13.6%) bleeding episodes. According to the TIMI classification, bleeding episodes were severe in 2.2%, mild in 3.9% and minor in 7.4%. In 4% of patients DAT was modified due to bleeding. PRECISE-DAPT score was significantly associated to bleeding episodes (p<0.01). A high score (>25) was associated with a 3-fold risk of bleeding (OR 3.1, CI 1.4-7.1 (p<0.01). Through ROC analysis the best PRECISE-DAPT cutting point in this cohort was 18 (C=0.69). The use of oral anticoagulation increased bleeding risk (OR 3.4 CI 1.2 - 9.5, p=0.02). DAPT and PRECISE-DAPT were significantly correlated (p<0.01). Conclusion: Bleeding is a frequent complication of DAT, similar to the risk of new cardiovascular events. PRECISE-DAPT score is useful to estimate the risk of bleeding, although this study suggests that in the studied population the cutting point may be somewhat lower than previously published.

Factores de riesgo para la formación de trombos sobre el dispositivo ULTRASEPT®, en pacientes con fibrilación auricular sometidos a cierre percutáneo de orejuela izquierda / Risk factors for thrombus formation on the ULTRASEPT® device in patiens with atrial fibrillation being submitted to left atrial appendage closure

Introducción: El cierre percutáneo de orejuela izquierda con dispositivos percutáneos (CPOI) ha demostrado ser útil en la prevención de embolia arterial como alternativa al tratamiento anticoagulante (TACO) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Sin embargo, en las primeras semanas post implante, existe el riesgo de formación de trombos sobre el dispositivo. Objetivos: Describir e Identificar los factores de riesgo para la formación de trombos sobre el dispositivo posterior al cierre de orejuela izquierda. Métodos: Se incluyeron 15 pacientes con FANV y alto riesgo hemorrágico, sometidos a CPOI con dispositivo Ultrasept (Cardia Inc., Eagan, MN), en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre Abril 2013 y Junio 2014. A todos se les realizó eco-cardiograma transesofágico (ETE) al primer, tercer y sexto mes post implante. Todos los pacientes recibieron aspirina en forma permanente y TACO por 45 días el que se reemplazó por clopidogrel hasta el sexto mes post implante. Se analizaron parámetros clínicos y ecocardiográficos en forma retrospectiva para identificar los factores de riesgo asociados a la formación de trombos sobre el dispositivo. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue 77± 8 años, 73% de sexo masculino. El 80% tenía FA permanente y 20% FA paroxística. EL Score de CHA2DS2VASc promedio fue de 5 (mínimo 3, máximo 8 puntos). En 4 pacientes (26.6%), encontramos trombos en el dispositivo en el seguimiento con ETE (1 paciente al primer mes y 3 al tercer mes), sin consecuencias clínicas. Al comparar los pacientes que formaron trombos con el resto, no hubo diferencias en las variables clínicas (edad, sexo, Hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia, Tabaquismo, Insuficiencia Renal, AVE previos), ni en las variables ecocardiográficas estudiadas, como el área de la aurícula izquierda (AI), contraste espontáneo en la AI, insuficiencia mitral ni cierre incompleto de orejuela (medida por la existencia de flujo peridispositivo). Sin embargo, los pacientes con trombos presentaron CHA2DS2VASc score más alto (7.1 vs 4.7; p= 0.001) y fracción de eyección (FE) más baja (43% vs 55%; p= 0.001). En la curva ROC de CHA2DS2VASc para predecir una mayor probabilidad de formación de trombos, un valor > 6 obtiene una sensibilidad de un 100% y una especificidad de un 80%. En nuestro seguimiento clínico de 2 años ± 5.7 meses posterior al implante, 1 paciente tuvo un AVE isquémico identificando como fuente enfermedad carotidea (no tenía trombos en el dispositivo). El resto de los pacientes se mantienen asintomáticos. Conclusiones: En nuestra experiencia, el CHA2DS-2VASc score (> 6) y la fracción de eyección baja, fueron factores de riesgo para la formación de trombos sobre el dispositivo de cierre de orejuela. Este hallazgo debería confirmarse en series más grandes dado que podría cambiar la estrategia de anticoagulación post implante.

Background: Percutaneous closure of the left atrial appendage (LAA) has been shown to be useful in the prevention of arterial embolism as an alternative to oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation. However, thrombus formation may develop in the first weeks following device implantation/ Aim: to identify risk factors for thrombus development on devices used for LAA closure. Methods: 15 patients with non valvular AF and high risk for anticoagulant treatment were included. Patients received an Ultrasept (Cardia Inc., Eagan, MN) between April 2013 and June 2014. Transesophageal echocardiography was performed in all patients 1, 3 and 6 months post implant. All patients received aspirin permanently and acenocumarol for 45 days, followed by clopidogrel until 6 months post implant. Results: Mean age was 77 years old (SD 8). 73% were males. AF was permanent in 80% and paroxysmal in 20%. Mean CHA2DS2VASC was 8 (range 3 to 8). Thrombus were revealed by TEE in 4 patients (26.6%), at 1 month (1 patient) and at 3 months post implant (3 patients). No complications occurred in these patients. Clinical variables (age, sex, hyper-tension, diabetes, dyslipidemia, smoking habit, renal failure and prior strokes) were no different in patients with or without thrombus. The same was true for left atrial size, mitral insufficiency or incomplete closure of LAA. In contrast, patients with thrombus formation had a higher CHA2DS2VASc score (7.1 vs 4.7, p=0.001 and a lower LV ejection fraction (43% vs 55%, p=0.001). A CHA2DS2VASc score > 6 was 100% sensible and 80% specific for thrombus formation (ROC curve). After a follow-up of 24 ± 5 months only 1 patients had and ischemic cerebro-vascular event which was attributed to carotid artery disease (the patient had no evidence of device thrombus). All other patients remain asymptomatic. Conclusion: A CHA2DS2VASc score > 6 and a low ejection fraction were risk factors for thrombus formation on LAA closing device. Confirmation of these findings in a larger series of patients could lead to a change in anticoagulant strategy following the implantation of devices to close the LAA.

La coronarioectasia difiere en los factores de riesgo clásicos de enfermedad coronaria / Compared to usual coronary artery disease risk factors are different in those with coronary ectasia

Introducción: La coronarioectasia (CE), es una infrecuente forma de enfermedad coronaria, en que dilataciones coronarias coexisten con placas ateroes-cleróticas. Puede presentarse como cuadros agudos o crónicos, aún sin estenosis significativa. Distintas series lo han asociado a perfiles variados de factores de riesgo cardiovascular. Métodos: Se efectuó un estudio analítico de cohorte retrospectivo, evaluando las coronariografías realizadas en nuestro centro entre Junio de 2009 a Julio de 2015. Se definió CE como dilatación >1,5 veces comparado con el diámetro de la arteria de referencia. Se estudiaron factores de riesgo cardiovascular clásicos y se compararon con un grupo control elegido de forma aleatoria. Resultados: De 9648 coronariografías, 64 presentaban CE. La mayor parte eran hombres, de menor edad, con menos hipertensión arterial, diabetes e hiperlipidemia, comparados con los controles. En la mayoría de los casos la CE afectaba a 3 vasos (83,3%) y en solo 5 casos (28%) coexistía con estenosis. El análisis multivariado señaló como factores de riesgo significativos a la edad < 55 años (OR: 2,63, IC: 1,4 -4,9, p<0,05), Obesidad (OR: 3,2; IC:1,7-5,8, p<0,05) e Hiperlipidemia (OR: 0,09; IC: 0,016-0,54). Considerando los pacientes que se presentaron como SCA se observó que los pacientes con CE fueron más jóvenes (45,9 años; DE: 5,9 v/s 48,8 años; DE: 5,3; p=0,02), y con menos hiperlipidemia (OR:0,2; IC:0,06-0,7, p=0,01). Respecto a la obesidad, esta fue más preva-lente en pacientes con CE (OR: 2,49; IC: 0,956-6,4. p=ns). Conclusión: La CE es una entidad poco frecuente, que puede producir SCA aun en ausencia de estenosis significativa. Son pacientes más jóvenes y con menos antecedente de dislipidemia, por lo que en su patogenia aparentemente participan factores diferentes a los de la enfermedad ateroesclerótica obstructiva.

Background: Coronary ectasia (CE) is an uncommon condition where coronary artery dilatation coexists with atherosclerotic plaques. It may present as either acute or chronic syndromes even in the absence of coronary artery stenosis. Differences in risk factors associated to CE compared to those associated to usual CAD have been described. Methods: We retrospectively analyzed coronary arteriograms performed between June 2009 and July 2015. CE was defined as the presence of dilatation >1.5 times the diameter of the unaffected vessel. Cardiovascular risk factors were compared in CE vs a random sample of non-CE patients. Results: Out of 9648 coronary arteriograms 64 showed CE (9.5%). Compared to controls, CE patients were males, younger and hat lower prevalence or hypertension, diabetes and hyperlipidemia. CE was present in all 3 main vessels in 83.3% of CE patients and co-existed with significant stenosis in only 28%. Multivariate analysis showed that significant differences in risk factors were age <55 years (OR: 2.63; CI: 1.4 to 4.9, p <0.05), obesity (OR: 3 2; CI: 1.7 to 5.8, p <0.05) and hyperlipidemia (OR: 0.09; CI: 0.016 to 0.54). In patients presenting with an acute coronary syndrome, those with CE were younger (45,9 years; SD: 5,9 v/s 48,8 years; SD: 5,3; p=0,02), y and a lower prevalence or hyperlipidemia (OR:0,2; IC:0,06-0,7, p=0,01). Conclusion: CE is an infrequent condition in CAD. It may me associated to either acute or chronic syndromes. They are younger, have a lower prevalence of dyslipidemia suggesting that risk factors other than traditionally recognized in obstructive CAD influence de development of CE.